Подходы к лечению субклинических форм тиреоидной патологии Чернявская И. В., Романова И. П., Дорош Е. Г. Государственное учреждение "Институт проблем эндокринной патологии"
Манифестные формы тиреоидной дисфункции на сегодня изучены в достаточном объеме и в большинстве случаев их терапия не вызывает вопросов у клиницистов. Относительно меньше изучены субклинические нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ). К таким нарушениям относятся субклинический гипотиреоз (СГ) и субклинический тиреотоксикоз (СТ). Понятия СГ и СТ стали широко использоваться в клинической эндокринологии на протяжении последних десятилетий. Предпосылкой для этого стало внедрение высокочувствительного метода определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и широкое использование определения свободной фракции тироксина (Т4). Представление о субклиническом нарушении функции ЩЖ базируется на характере взаимоотношения продукции гипоталамо-гипофизарной системой ТТГ и продукцией ЩЖ Т4. В основе этого взаимодействия лежит принцип отрицательной обратной связи. Между изменениями уровней ТТГ и Т4 имеется логарифмическая зависимость, согласно которой даже небольшое, еще в пределах нормальных значений, снижение уровня Т4 приводит к многократному повышению уровня ТТГ. Таким образом, уровень ТТГ более чувствительно отражает функцию ЩЖ и является тестом первого уровня для ее исследования [1].
СГ — синдром, обусловленный изолированным повышением уровня ТТГ в крови при неизменном уровне свободного тироксина (Т4св.)
СТ — синдром, который определяется при субнормальном (ниже нижней границы нормы) или «угнетенном» содержании уровня ТТГ в сыворотке крови при нормальных уровнях Т4св. и свободного трийодтиронина (Т3св.) [2, 3].
Термин «субклинический» в буквальном смысле означает отсутствие каких-либо клинических проявлений заболевания. У большинства пациентов отмечается бессимптомное течение данной патологии. Но, детальный опрос и последующее целенаправленное обследование, выявляют у 25–50 % пациентов признаки, соответствующие легкой тиреоидной недостаточности: утомляемость, сонливость, сухость кожных покровов, появление или увеличение пастозности лица, голеней, зябкость, запоры, мышечные подергивания, ухудшение памяти и концентрации внимания, депрессивные состояния [4, 5].
СТ может протекать с наличием тех же признаков и симптомов, которые встречаются при состояниях, обусловленных избыточным содержанием тиреоидных гормонов (ТГ) в крови. Эти симптомы проявляются в менее выраженной форме, тем не менее отрицательно влияют на качество жизни. Пациенты с СТ предъявляют жалобы на сердцебиение, плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, плохую концентрацию внимания, нервозность, общую потливость, возможны панические атаки [6].
Часто в рутинной клинической практике не обращается внимание на такие жалобы больного, как незначительное снижение работоспособности, плохое настроение, нарушение сна. У пожилых пациентов имеющиеся жалобы на сонливость, вялость, медлительность, забывчивость, сухость кожи и другие симптомы объясняют возрастными изменениями в организме [7].
Частота встречаемости СГ в общей популяции варьирует от 1,3 до 17,5 % в зависимости от пола и возраста. Распространенность СГ более высокая у женщин, чем у мужчин, и увеличивается с возрастом, достигая пика — 21 % у женщин и 16 % у мужчин после 74 лет. Оценить распространенность СТ достаточно сложно. Она варьирует в различных регионах и зависит от уровня потребления йода и частоты носительства антитиреоидных антител [8]. Анализируя данные ряда работ, необходимо отметить, что у наблюдающихся стационарно пожилых пациентов СТ бывает трудно отличить от синдрома эутиреоидной патологии.
Кроме того, в отдельных эпидемиологических исследованиях часто используются методы определения уровня ТТГ с разной чувствительностью [9]. Распространенность СТ составляет от 0,7 до 6 %.
ТГ оказывают многообразные эффекты на сердечно-сосудистую систему и гемодинамику, на нервно-психическую деятельность, на опорно-двигательный аппарат. Показатели сердечной деятельности, такие как частота сердечных сокращений, минутный объем сердца, скорость кровотока, артериальное давление, общее периферическое сопротивление сосудов, сократительная функция сердца, непосредственно связаны с тиреоидным статусом. У пациентов с СГ и СТ, так же, как и при манифестном гипотиреозе и тиреотоксикозе, выявляются признаки гипертрофии миокарда, нарушения гемодинамики с последующими метаболическими изменениями. У пациентов с субклиническими нарушениями функции ЩЖ нарушается минерализация костей, а также чаще развиваются депрессия, слабоумие и болезнь Альцгеймера. Поэтому, учитывая возрастную вариабельность этой патологии и наличие множества клинических «масок», важно своевременно диагностировать субклинические нарушения функции ЩЖ и начать их коррекцию, особенно у пожилых пациентов.
Диагностика СГ проста и конкретна. Единственный критерий, на основании которого устанавливается этот диагноз — нормальный уровень Т4 и умеренно повышенный уровень ТТГ (от 4,01 до 10,0 мЕд/л; при норме 0,4-4,0 мЕ/л).
Уровень Т3 решающего значения в диагностике СГ не имеет. Следует подчеркнуть, что уровень Т3 при гипотиреозе имеет тенденцию снижаться позже, чем Т4. В ряде случаев при гипотиреозе уровень Т3 может быть даже несколько повышенным в результате компенсаторной активации дейодирования Т4 в биологически более активный Т3 в периферических тканях. Необходимым и достаточным исследованием для оценки функции ЩЖ является определение уровня ТТГ с помощью высокочувствительных методов.
Первичным диагностическим критерием СТ является уменьшение уровня ТТГ ниже нижнего предела нормальных значений. Необходимо отметить, что если 1-е поколение наборов для определения уровня ТТГ имело чувствительность порядка 0,1 мМЕ/л, то современные наборы 2-го и 3-го поколений имеют чувствительность соответственно 0,05 мМЕ/л и 0,005 мМЕ/л. С появлением наборов 2-го и 3-го поколений стало возможным более точное определение уровня ТТГ, если он находится в пределах низких значений, и проведение диагностики СТ. Дополнительным подтверждением в пользу наличия СТ является измерение Т3св и Т4св., которые находятся в пределах нормы или незначительно превышают верхнюю границу нормы. Следует учитывать, что у пациентов пожилого возраста одновременно увеличиваются уровни как Т
Вопрос о целесообразности лечения СТ остается открытым [12, 13]. До настоящего времени отсутствуют крупные, длительные рандомизированные исследования, посвященные этой проблеме. Клинические проявления СТ, в принципе, могут корригироваться без использования тиреостатической терапии: по поводу остеопороза и симптомов нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы может быть назначено симптоматическое лечение.
При субклиническом течении гипотиреоза вопрос о заместительной терапии решается индивидуально. Лечение СГ у лиц с сопутствующей кардиальной патологией, особенно ишемической болезнью сердца и нарушением ритма сердца, следует начинать с минимальных доз левотироксина — 12,5–25,0 мкг, постепенно увеличивая дозу на 12,5–25,0 мкг каждые 1–2 мес., добиваясь снижения уровня ТТГ до верхнего показателя нормы. Заместительную терапию проводят под контролем ЭКГ или мониторирования ЭКГ по Холтеру, не допуская при этом декомпенсации кардиальной патологии или развития аритмии. Если у больного отмечается ухудшение течения сердечной патологии, особенно ишемической болезни сердца, следует добиваться сохранения уровня ТТГ в пределах, не превышающих 10 мЕд/л.
Представляет интерес возможность коррекции субклинических заболеваний ЩЖ при помощи фитотерапии.
ЛИТЕРАТУРА:
1.Левченко, И. А. Субклинический гипотиреоз / И. А. Левченко, В. В. Фадеев //Пробл. эндокринол. — 2002. — Т. 48, No 2. — С. 13–21.
2.Castro, R. Заболевания щитовидной железы / R. Castro, H. Gharib // Доказательная эндокринология. — 2009. — С. 102–116.
3.Петунина, Н. А. Гипотиреоз: первичный, центральный, периферический. Подходы к диагностике и лечению / Н. А. Петунина // Consilium Medicum. — 2005. — No 4. — С. 26–30.
4.Балаболкин, М. И. Фундаментальная и клиническая тироидология / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская. — М. : Медицина, 2007. — 816 с.
5.Валдина, Е. А. Заболевания щитовидной железы / Е. А. Валдина. — С-Пб. : Питер, 2006. — 416 с.
6.Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists / R. S. Bahn, H. B. Burch, D. S. Cooper [et al.] // Thyroid — 2011 — Vol. 21. — P. 56–63.
7.TSH — Clinical Aspects of its Use in Determining Thyroid Disease in the Elderly. How Does it Impact the Practice of Medicine in Aging? / M. Deary, T. Buckey [et al.] // Adv Pharmacoepidemiol Drug Saf. — 2013. — Vol. 1 (119). — P. 1–16.
8.Environmental iodine intake affects the type of nonmalignant thyroid disease /P. Laurberg, I. Bulow Pedersen, N. Knudsen [et al.] // Thyroid. — 2001. — Vol. 11. — P. 457–469.
9.Samuels, M. H. Subclinical thyroid disease in the elderly / M. H. Samuels // Thyroid. — 1998. — Vol. 8. — P. 803–813.
10.Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association / J. R. Garber, R. H. Cobin, H. Gharib, J. V. Hennessey, I. Klein [et al.] // Endocr Pract. —2012. — Vol. 11. — P. 1–207.
11.Report of the IFCC Working Group for Standardization of Thyroid Function Tests, Part 2: Free Thyroxine and Free Triiodothyronine / L. M. Thienpont, K. Van Uytfanghe, G. Beastall, J. D. Faix, T. Ieiri [et al.] // Clin Chem. — 2010. — Vol. 56. — P. 912–920.
12.Koutras, D. A. Subclinical Hyperthyroidism / D. A. Koutras // Thyroid. — 1999. — Vol. 9. — P. 311–315.
13.Ross, D. S. Subclinical thyrotoxicosis. In Braverman LE, Utiger RD (eds): Werner and Ingbar’s The Thyroid, ed 8 / D. S. Ross // Philadelphia, JB Lippincott. — 2000. — P. 1007–1012.
14.2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism / H. S. Pearce,G. Brabant, L. H. Duntas // Eur. Thyroid. J. — 2013. — Vol. 2. — P. 215–228.